Hohe kryptoglanduläre Fisteln und vor allem ano- oder rekto-vaginale und rekto-urethrale Fisteln stellen eine große operative Herausforderung dar.
Nach dem Tod von Sir Alan Parks fand seine Frau ein unveröffentlichtes Manuskript in seiner Schublade, in dem er die Technik eines endorektalen Rektumwandverschiebelappens zum Verschluss rekto-urethraler Fisteln nach Prostatektomie beschreibt. Von den Urologen Tiptaft und Motson wurde es schließlich 1983 veröffentlicht.
In dieser Zeit übernahm ich diese Technik zum Verschluss rekto-neovaginaler Fisteln nach Anlage einer Neovagina bei männlichen Transsexuellen. Seitdem ist sie für mich Methode der Wahl zum Verschluss ano-oder rekto-vaginaler und hoher kryptoglandulärer Fisteln.
Technik
Der Eingriff wird in der sogenannten Mason-Lagerung durchgeführt, d.h. der Patient liegt auf dem Bauch, die Beine sind gespreizt und abgesenkt.
Seitlich und unterhalb der Fistelöffnung wird die Schleimhaut querovalär entfernt. Nach Verschluss der Fistelöffnung wird die Rektumwand oberhalb ders
elben in voller Wandstärke und auf halber Zirkumferenz zun- genförmig nach cranial so weit mobilisiert, dass der Lappen spannungsfrei über 
die verschlossene Fistel- öffnung heruntergezogen und mit rein muskulären Nähten auf die Rektum- wand, bzw. den inneren Schließmuskel (bei hohen kryptoglandulären Fisteln) aufgesteppt werden kann. Die Schleimhaut wird mit Einzelkopfnähten oder fortlaufend verschlossen.
Würdigung
Nach 30-jähriger Erfahrung mit dem Rektumvollwandlappen erscheint mir die Jalousieplastik das optimale Verfahren zur Versorgung hoher ano-rektaler Fisteln zu sein, ganz gleich welchen Ursprungs sie sind, solange nur das Rektum gesund ist. Ist dies der Fall, so ist sie auch bei Patienten mit Morbus Crohn einsetzbar.
Das Verfahren ist technisch anspruchsvoll, bei sachgerechter Durchführung gegenüber alternativen Verfahren jedoch nahezu schmerzlos, komplikationsarm und rezidivfrei.
Vor allem erspart es bei der Versorgung rekto-vaginaler Fisteln einen temporären künstlichen Ausgang, und bei der Versorgung hoher transsphinktärer kryptoglandulärer Fisteln bleibt die Schließmuskulatur unversehrt.
Bei kryptoglandulären Fisteln, die ihr inneres Ostium in Höhe des mittleren Drittels des Analkanals haben, kommt es nach Hinunterziehen des Lappens naturgemäß zu einer segmentalen Dislokation der Schleimhaut, einem Mukosaektropion, das in Kauf genommen werden kann.
Während nach transanalem Verschluss einer rekto-vaginalen Fistel im Falle einer Hämatombildung oder eines Infektes eine breite Druckentlastung über die Vagina gegeben ist, ist bei der operativen Versorgung hoher transspinktärer Fisteln für eine ausreichend breite, konusartige Freilegung des äußeren Fistelganges zu sorgen. Besteht gleichzeitig ein hoher intermuskulärer Nebengang, ist dieser zunächst durch innere (transanale) Freilegung zu sanieren. Das gleiche gilt für die sehr seltene suprasphinktäre Fistel, deren innerer Anteil zunächst durch offene Freilegung „trocken gelegt“ werden muss.
Wegen des anorektalen Knicks ist die Präparation eines Vollwandlappens zur Versorgung einer posterioren kryptoglandulären Fistel besonders schwierig. Es muss auf eine gute Übersicht geachtet werden, um eine effektive Blutstillung zu erreichen.
Prinzipiell scheint die Methode auch bei einer rekto-perianalen Fistel (extrasphinktäre Fistel) anwendbar, sofern die rektale Öffnung nicht höher als etwa 8 cm ab Analrand gelegen ist, und sofern das Rektum gesund ist.
